湖北省荆门市中级人民法院
行政判决书

(2018)鄂08行终63号

上诉人(原审原告)郭学荣,女,1968年11月5日出生,汉族,住钟祥市。

委托诉讼代理人何峻清,湖北祥鑫律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)钟祥市医疗保险局,住所地:钟祥市承天大道,统一社会信用代码1142088101148947X。

法定代表人何斌,局长。

出庭行政负责人侯继伟,男,该局副局长。

委托诉讼代理人周华,湖北王府律师事务所律师。

被上诉人(原审第三人)钟祥市盘龙肉类加工有限公司,住所地:钟祥市工业园区西环二路49号,统一社会信用代码91420880665459684J。

法定代表人孙铁新,董事长。

委托诉讼代理人邹健,男,1966年9月10日出生,汉族,南京雨润食品有限公司人力资源部总经理,住安徽省合肥市庐阳区。

委托诉讼代理人柏荣,女,1975年1月5日出生,汉族,该公司办公室主任,住湖北省钟祥市。

上诉人郭学荣因与被上诉人钟祥市医疗保险局、被上诉人钟祥市盘龙肉类加工有限公司(以下简称盘龙公司)劳动和社会保障行政给付一案,不服湖北省钟祥市人民法院(2018)鄂0881行初23号行政判决,向本院提起上诉。本院于2018年10月24日立案后,依法组成合议庭,于2018年11月14日公开开庭审理了本案。上诉人郭学荣及其委托诉讼代理人何峻清,被上诉人钟祥市医疗保险局的行政负责人副局长侯继伟及委托诉讼代理人周华,被上诉人盘龙公司的委托诉讼代理人邹健、柏荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明,郭学荣原系盘龙公司员工,在郭学荣上班期间,该公司按规定为其缴纳了社会保险。2016年2月4日,郭学荣在公司屠宰车间麻电班上班,被突然从猪栏里窜出的生猪撞倒,导致其右膝关节、半月板损伤,造成工伤。郭学荣受伤后,盘龙公司未及时向社会保险部门申请工伤认定,郭学荣于2016年5月19日向社会保险部门申请工伤认定,社会保险部门于2016年5月31日作出认定工伤决定书,认定郭学荣为工伤。郭学荣受伤后的治疗情况如下:

第一次住院治疗。2016年3月12日至同年3月17日在湖北省人民医院住院治疗5天,花用医疗费3611.56元。通过职工医保报销医疗费1324.97元,其余医疗费2286.59元未报销。住院伙食补助费及异地治疗差旅费用未获报销。

第二次住院治疗。2016年3月19日至同年5月5日转钟祥市人民医院住院治疗47天,花用医疗费26313.53元。通过职工医保报销医疗费16647.34元,其余医疗费9666.19元(含请专家费用5500元和外购药品423元)未报销。另,住院伙食补助费未获报销。

第三次住院治疗。2016年8月2日至同年9月15日在湖北省人民医院住院治疗27天,花用医疗费103889.13元。通过工伤保险报销医疗费69067.44元,其余医疗费34821.69元未报销。另报销住院伙食补助费390元。异地治疗差旅费用未获报销。

第四次住院治疗。2017年7月13日至同年9月4日在荆门市康复医院住院治疗63天,花用医疗费27373元。通过工伤保险报销医疗费27363元,其余医疗费10元(个人自付部分)未报销。报销住院伙食补助费945元和异地治疗差旅费452.5元。

多次门诊治疗。2016年3月后,在湖北省人民医院及华中科技大学附属协和医院等医疗机构门诊检查治疗,花用医疗费4272元。通过工伤保险报销医疗费3245元,其余医疗费1027元未报销。

后期治疗。2018年3月以来,湖北祥鑫律师事务所委托荆门市今宋司法鉴定所对郭学荣治疗费用进行司法鉴定。该所于同年2月25日作出荆今法司鉴所【2018】临鉴字第99号鉴定意见书,认定“被鉴定人后续需要行人工膝关节置换翻修费用”“建议给予后续治疗费用人民币120000元左右”。

另查明,郭学荣遭受工伤后,荆门市劳动能力鉴定委员会于2017年6月21日作出《初次鉴定结论书》鉴定结论为:工伤(职业病)的致残程度为柒级,无生活处理障碍。同年6月28日,湖北省劳动能力鉴定委员会作出《再次鉴定结论书》。鉴定结论为七级。2017年9月7日,钟祥市医疗保险局通过盘龙公司向郭学荣支付一次性伤残补助金34623.3元。同年11月2日,郭学荣与盘龙公司协商解除劳动合同。同年12月26日,钟祥市医疗保险局支付郭学荣一次性医疗补助金43236元。

一审法院认为,一审原、被告及第三人对于郭学荣在工作中遭受工伤致七级伤残均无异议,三方当事人争议的焦点是郭学荣的工伤保险待遇是否全面落实。

1、关于郭学荣第一次在湖北省人民医院治疗和第二次在钟祥市人民医院治疗的医疗费及住院治疗期间的伙食补助费和差旅费待遇。

根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故发生之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险部门提出工伤认定”,该条第四款规定“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生的符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。结合本案,郭学荣遭受工伤后,由于盘龙公司未履行法定义务,导致郭学荣不能享受工伤保险待遇。应由盘龙公司负担郭学荣职工医保报销外的第一次治疗医疗费2286.59元和第二次治疗医疗费3473.19元,两次合计5759.78元。第二次治疗的非工伤待遇的部分,即专家诊断费5500元和外购辅助物品423元由郭学荣自行负担。

郭学荣住院伙食补助费及及跨统筹地区就医的交通、住宿费。荆门市统筹地区目前执行的是湖北省人力资源和社会保障厅文件(鄂人社规【2012】2号)“工伤职工住院治疗工伤期间的伙食补助费,标准为每人每天15元”“从统筹地区至治疗所在地区的交通费,按照火车硬卧价格的标准据实报销;该区间未开通铁路客运的,按照长途公路客运标准据实报销”。郭学荣第一次治疗医院为湖北省人民医院,该医院住所地为武汉市。所以,盘龙公司还应承担郭学荣第一次住院的交通费(公路客运)78×2=156元。承担两次住院伙食补助费(5+47)天×15元=780元。

综上,盘龙公司应支付郭学荣各项费用6695.78元。

2、关于郭学荣的第三次住院医疗费及差旅费待遇。郭学荣第三次住院医疗费未报销部分为34821.69元。未报销的原因是根据荆门市人力资源和社会保障局文件(荆人社【3015】26号,涉及人工关节更换报销限止为国产器材,且不超过3万元。郭学荣人工关节置换费用为61060.1元,在限额部分3万元报销后,非报销部分为31060.1元。其他未报销医疗费用3761.59元,因钟祥市医疗保险局未向法院提供工伤保险药品及诊疗目录,应视为行政机关对自己行政支付行为合法性举证不能。故钟祥市医疗保险局应当支付郭学荣医疗费用3761.59元。钟祥市医疗保险局另应支付郭学荣交通费,该费用应计算为(公路客运)78×2=156元。综上,钟祥市医疗保险局应再支付郭学荣3917.59元。

3、关于郭学荣的第四次治疗的医疗费。郭学荣第四次治疗发生在荆门市康复医院。钟祥市医疗保险局对其中的非治疗费用10元未予报销,并无不当。钟祥市医疗保险局对郭学荣支付的住院伙食补助费和交通费也符合规定。

4、关于郭学荣门诊治疗情况。(1)郭学荣主张的事实“门诊花用医疗费1645.34元。通过工伤保险报销医疗费1286.30元,还有259.04元未予报销,要求报销”。(2)钟祥市医疗保险局诉讼中向一审法院提交了已报销郭学荣各医疗机构门诊票据3245元。(3)郭学荣向一审法院提交了各医疗机构1027元未予报销凭据。对于钟祥市医疗保险局已报销的3245元部分,一审法院予以认可。未报销部分1027元,钟祥市医疗保险局未说明不予报销的理由,视为其举证不能。由于郭学荣请求是259.04元,故对郭学荣该部分请求予以支持,钟祥市医疗保险局应支付郭学荣门诊医疗费259.04元。

5、关于郭学荣主张的36万元后期治疗费。该后期医疗费用并没有实际发生。《工伤保险条例》第三十七条第一款(二)项规定“劳动、聘用期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金”。《湖北省工伤保险实施办法》第三十七条规定“工伤职工领取一次性工伤补助金和一次性伤残就业补助金后,不再享受工伤保险待遇”。郭学荣于2017年11月2日与盘龙公司解除劳动关系,并于同年12月26日领取相关工伤保险一次性待遇。故郭学荣不再继续享受工伤保险待遇。

上述2项和4项合计,钟祥市医疗保险局应付医疗费4176.63元。

郭学荣主张的病历复印费用,无法律法规依据,不予支持。

综上所述,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条、第七十三条和《工伤保险条例》第十七条第四款,第三十七条第一款(二)项、第三十条第一款、第二款、第三款、第四款、第六款之规定,一审判决:一、被告钟祥市医疗保险局支付原告郭学荣医疗费4176.63元。二、第三人钟祥市盘龙肉类加工有限公司支付原告郭学荣医疗费5759.78元,支付原告交通费156元,住院伙食补助费780元。上述合计6695.78元。三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费2588元,由原告郭学荣负担1500元,由被告钟祥市医疗保险局负担500元,由第三人钟祥市盘龙肉类加工有限公司负担588元。

郭学荣上诉请求:撤销原判,依法改判钟祥市医疗保险局支付郭学荣工伤保险待遇42022.23元,盘龙公司支付工伤待遇375682.78元。事实和理由:一、一审法院判决盘龙公司在工伤认定前,只承担部分医疗费错误,交通费、住宿费标准适用鄂人社规[2012]2号规范性文件错误。1、一审法院仅判令用人单位承担第一次、第二次住院医保报销个人应承担的部分5759.78元不当。根据《工伤保险条例》第十七条第二款用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担,在钟祥住院期间,郭学荣为给盘龙公司节约开支,由医院从外地请来专家做手术,花去5500元,该5500元以及按医生要求外购的药品423元也应由盘龙公司承担。2、一审判令盘龙公司支付交通费156元,伙食补助费780元不当。郭学荣因工伤,腿不能弯曲,才乘坐出租车去武汉治疗,应按实际开支报销,即应由盘龙公司支付交通费1400元,住院伙食补助费2600元。3、盘龙公司编造郭学荣旷工,违法强制性解除劳动合同,应当承担后期医疗费用。虽然郭学荣在社会保险基金中领取了一次性医疗补助金34623.3元,但该费用连一次膝关节置换术的费用都不够,盘龙公司违法解除劳动合同,即使工伤保险基金不支付了,但郭学荣的伤是盘龙公司造成的,应当由盘龙公司承担后期治疗费。二、钟祥市医疗保险局对郭学荣的医疗费31060.1元、交通费3376.5元,住院伙食补助费4500元应予支付。1、一审依据荆人社[2015]26号文件,该文件不能作为本案适用的法律依据。2、一审依据鄂人社规[2012]2号文件标准,判令支付交通费156元、住院伙食补助费780元错误,该规范性文件标准不能作为适用法律依据。

钟祥市医疗保险局答辩称,对一审判决判令我方还要支付4176.63元有异议。郭学荣的工伤费用我方已经支付,药品目录以外的,不归我方在医保的范围内支付,如果需要支付也应该由第三人盘龙公司支付。郭学荣上诉说需要我方另外支付工伤待遇,其中主要是人工膝关节置换费用,工伤治疗保险限额是3万元钱,本案郭学荣用的进口材料,超过了3万元,超过3万元的费用应由用工单位负担。本案应该是按行政案件收案件受理费,不应该按民事案件标准收费。

盘龙公司答辩称,一、对郭学荣请求盘龙公司支付工伤保险基金以外的医疗费有异议。二、对郭学荣请求盘龙公司支付后续治疗费36万元有异议,盘龙公司没有义务支付郭学荣解除劳动关系后的二次治疗费用。三、对郭学荣请求盘龙公司支付住院伙食补助费、交通费有异议。综上,请求驳回上诉,维持原判。

二审查明的事实与一审认定一致,予以确认。

一、关于钟祥市医疗保险局应支付的数额

郭学荣上诉要求钟祥市医疗保险局承担42022.23元,该数额包括,第三次住院医疗费10万元中未报销的医疗费34821.69元,以及门诊未报销的医疗费1027元,交通费3376.5元(所有的租车费用扣减已报销的452.5元和扣减盘龙公司应承担的1400元),4500元的住院伙食补助费(第三次、第四次住院期间按每天50元的标准计算)。

本院认为,关于第三次住院未报销的医疗费34821.69元,包含了人工关节置换费用61060.1元超出3万元的费用31060.1元以及其他未报销医疗费3761.59元。而荆人社[2015]26号文件规定对于人工关节置换的材料费用实行限额支付3万元,故一审未予支持郭学荣超出限额3万元材料费的请求正确。对于其他未报销的3761.59元一审以钟祥市医疗保险局未举证证明其行政行为合法性为由判令其支付正确,且钟祥市医疗保险局也未提出上诉,二审予以维持。对于未报销的门诊医疗费1027元,一审法院认定郭学荣提交了1027元未报销的票据,但一审法院认为郭学荣仅主张了259.04元的未报销门诊费用,故支持了259.04元,对此二审予以维持。关于交通费、住院伙食补助费,湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规[2012]2号文件规定:“经医疗机构出具证明,工伤保险经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,从统筹地区至治疗所在地区的交通费,按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的,按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准,可乘坐航空交通工具,按普通舱标准据实报销。”关于住院伙食补助费规定:“工伤职工住院治疗工伤期间的伙食补助费,标准为每人每天15元,从工伤保险基金支付。”钟祥市医疗保险局按照上述标准,核算了第四次住院的交通费452.5元和住院伙食补助费390元(第三次住院27天,15元/天)、945元(第四次住院63天,15元/天)正确,并已支付给郭学荣。一审法院按照78元票价的标准计算第三次住院的交通费为156元正确,予以维持。对于郭学荣要求支付租车费3376.5元和按照50元/天计算住院伙食补助费的请求,缺乏依据,不予支持。综上,一审判令钟祥市医疗保险局支付第三次住院其他未报销的医疗费用3761.59元、交通费156元及门诊治疗未报销的费用259.04元,共计4176.63元正确。

二、关于盘龙公司应支付的数额

郭学荣上诉要求盘龙公司承担375682.78元,该数额包括,交通费1400元(第一次去武汉住院治疗的租车费用),住院伙食补助费2600元(第一次、第二次住院期间按每天50元的标准计算),第一次住院未报销的医疗费2286.59元,第二次住院未报销的医疗费9666.19元,后期治疗费36万元。

本院认为,关于交通费和住院伙食补助费,一审法院参照湖北省人力资源和社会保障厅鄂人社规[2012]2号文件规定的标准,按照78元的票价以及15元/天的标准计算交通费和住院伙食补助费正确。关于医疗费,双方有争议的就是请武汉专家的费用5500元和外购药品423元盘龙公司该否承担,郭学荣称从外地请专家来钟祥是为了节省费用,外购药品也是根据医生的要求。本院认为,因该费用是发生在郭学荣申请工伤认定之前,也确系郭学荣因工伤治疗产生的费用,上述5500元和423元理应由盘龙公司承担。关于后期治疗费36万元,因未实际发生,要求盘龙公司支付没有依据。那么盘龙公司应支付的数额是:交通费156元,住院伙食补助费780元,第一次未报销的医疗费2286.59元,第二次未报销的医疗费9666.19元(包含请专家的5500元和外购药品费423元),上述合计12888.78元。

另,郭学荣一审诉讼请求是要求钟祥市医疗保险局和盘龙公司支付工伤待遇430383.81元,其要求盘龙公司承担支付责任属于民事争议,一审法院在本案中一并审理。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百四十四条的规定,人民法院一并审理相关民事争议,应当按行政案件、民事案件的标准分别收取诉讼费用,一审据此规定收取诉讼费用并无不当。

综上,原审认定事实清楚,但对于郭学荣部分工伤费用的支付处理不当,二审予以改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项之规定,判决如下:

一、维持湖北省钟祥市人民法院(2018)鄂0881行初23号行政判决第一项,即“钟祥市医疗保险局支付郭学荣医疗费4176.63元”;

二、撤销湖北省钟祥市人民法院(2018)鄂0881行初23号行政判决第二项、第三项,即“钟祥市盘龙肉类加工有限公司支付郭学荣医疗费5759.78元,支付交通费156元,住院伙食补助费780元。上述合计6695.78元”和“驳回郭学荣其他诉讼请求”;

三、钟祥市盘龙肉类加工有限公司支付郭学荣12888.78元;

四、驳回郭学荣的其他诉讼请求。

一审案件受理费2588元,由郭学荣负担1000元,钟祥市医疗保险局负担500元,钟祥市盘龙肉类加工有限公司负担1088元;二审案件受理费2588元,由郭学荣负担2000元(本院决定免收),钟祥市盘龙肉类加工有限公司负担588元。

本判决为终审判决。

审判长李国林
审判员杨红艳
审判员向芬
二〇一八年十二月三日
书记员曾靖